La polimedicación se ha convertido en uno de los grandes desafíos de la atención sanitaria al adulto mayor. Lejos de ser una simple suma de pastillas, implica un entramado de interacciones, efectos adversos y cargas que comprometen la calidad de vida. En este contexto, la deprescripción emerge como una respuesta ética y científica: un proceso planificado de revisión y retirada de fármacos cuando el riesgo supera al beneficio. Este artículo sintetiza las mejores prácticas y la evidencia más actual para ayudar a profesionales y familias a entender por qué, cuándo y cómo aligerar la carga farmacológica de nuestros mayores.
La deprescripción no consiste simplemente en dejar de administrar medicamentos. Se define como un proceso sistemático de desmontaje de la prescripción mediante un análisis profundo que tiene en cuenta el estado de salud global del paciente, sus preferencias y el balance riesgo-beneficio de cada fármaco. El objetivo es reconsiderar toda la terapia desde el inicio, adaptándola a la realidad actual de la persona, y puede concluir con la modificación de dosis, la sustitución por alternativas más seguras o la eliminación de aquellos medicamentos que han dejado de ser necesarios.
Este proceso se apoya en dos pilares: el científico y el ético. Desde la ciencia, sabemos que los ensayos clínicos suelen excluir a ancianos frágiles o con multimorbilidad, por lo que los beneficios de muchos fármacos en esta población son inciertos, mientras que los riesgos de efectos adversos se multiplican con cada nueva pastilla. Éticamente, mantener un tratamiento fútil o dañino vulnera los principios de no maleficencia y beneficencia, sin olvidar que, en muchos casos, los propios pacientes priorizan evitar molestias y ganar calidad de vida frente a alargar la supervivencia a cualquier precio.
La polimedicación, especialmente la inadecuada, es un problema de salud pública de primer orden. En los ancianos frágiles o muy ancianos, la prevalencia de consumo de cinco o más fármacos ronda el 70 por ciento. Las consecuencias clínicas van mucho más allá de una simple incomodidad: incluyen disminución de la adherencia terapéutica, interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad, caídas, deterioro funcional y cognitivo, hospitalizaciones evitables e incluso un incremento de la mortalidad.
Existen dos patrones de pacientes polimedicados. El primero es aquel con una sola patología que precisa múltiples fármacos. El segundo, y más frecuente en geriatría, es el paciente con multimorbilidad en el que cada enfermedad suma uno o varios medicamentos, a menudo prescritos por diferentes especialistas sin una visión integradora. Este fenómeno se retroalimenta de factores dependientes del sistema sanitario, como la inercia terapéutica, la prescripción inducida o la adopción acrítica de guías que no contemplan la fragilidad, y de factores del propio paciente, como la soledad, un nivel educativo bajo o la percepción de que más medicación equivale a mejor atención.
Las revisiones sistemáticas y metanálisis de los últimos años aportan evidencia de certeza moderada a baja, pero clínicamente relevante. Los estudios que han evaluado intervenciones activas de revisión integral de la medicación, especialmente en entornos residenciales, han mostrado reducciones relativas de la mortalidad cercanas al 25-30 por ciento. Aunque el efecto es modesto y la calidad de la evidencia limitada, el mensaje es contundente: retirar fármacos innecesarios en pacientes seleccionados no solo no perjudica, sino que puede prolongar la vida.
Sobre las hospitalizaciones, el panorama es más neutro. La mayoría de los ensayos clínicos no han logrado demostrar una reducción significativa en la tasa de ingresos asociada a la deprescripción en ancianos comunitarios. Sin embargo, este resultado es tranquilizador porque confirma que la retirada controlada de medicamentos no provoca un aumento de ingresos por rebote de la enfermedad ni por eventos adversos graves. En otras palabras, la deprescripción se perfila como una intervención segura que no empeora el pronóstico a corto-medio plazo.
Uno de los hallazgos más consistentes es que la deprescripción logra una reducción significativa y sostenida en el uso de medicamentos potencialmente inapropiados. Tanto las revisiones farmacoterapéuticas integrales como las intervenciones educativas dirigidas a prescriptores consiguen que los pacientes abandonen fármacos incluidos en listas de riesgo, como las benzodiazepinas, los anticolinérgicos potentes o los antinflamatorios no esteroideos de uso crónico. Este desenlace, aunque considerado intermedio, tiene un valor intrínseco al simplificar la terapia y eliminar fuentes potenciales de iatrogenia.
En cuanto a la calidad de vida, la evidencia apunta a un efecto neutro: los pacientes no experimentan ni una mejoría espectacular ni un deterioro tras la intervención. Esto es, en sí mismo, un dato positivo. Significa que podemos aligerar la carga de pastillas sin que la persona perciba un empeoramiento de su salud subjetiva. En dominios concretos, como la cognición, algunos trabajos han documentado mejoría al retirar fármacos con actividad anticolinérgica, lo que abre la puerta a beneficios específicos en poblaciones seleccionadas.
La relación entre deprescripción y caídas merece una mención aparte. Los metanálisis generales no han encontrado una reducción global de caídas con intervenciones amplias de revisión farmacológica. Sin embargo, cuando la actuación se focaliza en la retirada de fármacos que aumentan el riesgo de caídas, como psicotrópicos, hipotensores que provocan ortostatismo o hipoglucemiantes agresivos, los resultados son más prometedores.
Iniciativas como el consenso europeo STOPPFall han sistematizado esta estrategia. Al proporcionar una lista de 14 clases farmacológicas cuyo uso debe revisarse en pacientes con alto riesgo de caídas, y al acompañarla de protocolos de retirada gradual monitorizada, se espera homogeneizar la práctica clínica y traducir esta evidencia en una prevención efectiva. Aunque todavía se necesitan ensayos de validación, disponer de una herramienta consensuada empodera a los clínicos para actuar de forma proactiva.
Prácticamente todo anciano con medicación crónica se beneficia de una revisión periódica, pero hay perfiles de máximo riesgo que deben ser prioritarios. Hablamos de pacientes con polifarmacia extrema, multimorbilidad, fragilidad avanzada, demencia, enfermedad terminal o historial de caídas recurrentes. En ellos, la probabilidad de que el daño supere al beneficio es máxima. La detección sistemática de estos pacientes es el primer paso para incorporar la deprescripción a la rutina asistencial.
La selección de fármacos a retirar se guía por criterios de necesidad, efectividad y seguridad. Se priorizan aquellos que poseen un alto potencial de daño (sedantes, anticolinérgicos, antiinflamatorios en insuficiencia renal o cardíaca) y aquellos que ofrecen un beneficio marginal en el contexto actual del paciente (estatinas en prevención primaria de personas con expectativa de vida limitada, antihipertensivos en ancianos muy frágiles con cifras bajas de presión). Herramientas como los criterios de Beers o los STOPP/START ayudan a señalar estos medicamentos, pero siempre deben combinarse con el juicio clínico y los objetivos vitales de cada persona.
Algunos medicamentos frecuentemente susceptibles de ser deprescritos son:
Para que la deprescripción sea segura y aceptada por el paciente, se recomienda seguir un algoritmo estructurado en tres fases. La primera fase, de revisión y compromiso, consiste en recopilar una lista fiel de todos los medicamentos, incluyendo productos de venta libre y suplementos, y dialogar con el paciente y su familia sobre sus objetivos de salud, temores y preferencias. Explicar el porqué y el cómo de la intervención es fundamental para generar confianza y adherencia al plan.
La segunda fase es la identificación y priorización de fármacos a retirar. Se evalúa cada medicamento preguntándose si sigue siendo necesario, efectivo y seguro en la situación actual. Una vez detectadas las posibles candidaturas, se ordena la retirada comenzando por aquellos que suponen mayor peligro, menor beneficio o que el propio paciente desea abandonar. Nunca se deben suspender varios medicamentos a la vez fuera de una situación de urgencia, para no confundir los posibles síntomas de retirada y para mantener la confianza del mayor en el proceso.
La tercera fase es la implementación y el seguimiento. La retirada debe ser, en la mayoría de los casos, gradual. Fármacos como las benzodiazepinas, los opioides, los antidepresivos o los betabloqueantes precisan pautas de reducción lenta para evitar síndromes de abstinencia o fenómenos de rebote. Durante este periodo, se monitoriza estrechamente la aparición de síntomas, los parámetros clínicos relevantes y la evolución de la condición de base. Es crucial documentar todos los cambios y comunicarlos al resto del equipo asistencial para evitar que el fármaco sea reintroducido inadvertidamente.
El arsenal del clínico se ha enriquecido con herramientas que facilitan la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas. Los criterios de Beers, actualizados periódicamente, y los STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) constituyen listas de verificación de fármacos o combinaciones que, en general, deben evitarse en el adulto mayor. Su aplicación sistemática en revisiones de medicación ha demostrado reducir el número de fármacos inadecuados y los eventos adversos relacionados.
En un abordaje más focalizado, el proyecto STOPPFall ha desarrollado un consenso Delphi para identificar y manejar fármacos que incrementan el riesgo de caídas. Esta herramienta aporta una lista de 14 clases, mayoritariamente psicofármacos, pero también hipotensores, diuréticos e hipoglucemiantes, cuyo uso debe ser cuestionado en todo anciano que haya sufrido caídas o presente alteraciones de la marcha. Además, incluye un algoritmo de retirada para cada clase farmacológica, convirtiendo las recomendaciones teóricas en una guía práctica que puede ser integrada en las unidades de caídas o en la valoración geriátrica integral.
La combinación de criterios explícitos con un soporte informático de decisión clínica puede aumentar la eficiencia del proceso. Los sistemas de alerta en la historia clínica electrónica señalan duplicidades, fármacos contraindicados por edad o interacciones peligrosas. No obstante, la evidencia muestra que estas ayudas tecnológicas, por sí solas, no modifican resultados clínicos duros; su poder reside en complementar una revisión personalizada realizada por un equipo multidisciplinar, donde el farmacéutico clínico y el médico de familia o geriatra colaboran estrechamente.
Deprescribir no es solo una decisión técnica; es un acto comunicativo y relacional que debe vencer resistencias muy arraigadas. Entre las barreras del profesional destacan la inercia sobreterapéutica, el temor a desestabilizar al paciente, la falta de tiempo en consulta y la reticencia a modificar prescripciones iniciadas por otros colegas. Para sortearlas, resulta fundamental instaurar una cultura de revisión periódica de la medicación tan importante como la de iniciar nuevos tratamientos. Disponer de citas programadas específicamente para este fin o delegar parte de la tarea en farmacéuticos clínicos son estrategias que han demostrado su eficacia.
Las barreras del paciente y la familia no son menores. Muchos mayores relacionan la toma de pastillas con el cuidado y experimentan miedo al abandono si se las retiran. La clave está en una comunicación empática y argumentada, enfatizando que la deprescripción es un ensayo supervisado en el que no hay cambios irreversibles y que su finalidad es mejorar su bienestar. Alinear la reducción farmacológica con los objetivos personales —por ejemplo, «quitar la pastilla que le marea para que pueda pasear más seguro»— transforma la percepción del paciente y convierte el proceso en una decisión compartida.
La fragmentación asistencial, con múltiples prescriptores que no se coordinan, es otra de las grandes trabas. La solución pasa por establecer canales de comunicación directa entre atención primaria, especialistas y farmacia comunitaria. Una carta o resumen de los cambios que el paciente puede mostrar en cada visita es una medida sencilla pero efectiva. En sistemas sanitarios integrados, las «opiniones farmacéuticas» estructuradas y los equipos multidisciplinares que incluyen enfermería y trabajo social se han mostrado capaces de reducir la polimedicación inapropiada de forma significativa.
El ámbito cardiovascular es uno de los que más controversia suscita, ya que a menudo se asume que los beneficios de los fármacos protectores se mantienen inalterables en la vejez avanzada. Sin embargo, la evidencia invita a matizar esta idea. En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, demencia o fragilidad extrema, la suspensión de estatinas en prevención primaria no solo no ha mostrado empeoramiento, sino que puede reducir la polimedicación y los efectos musculares adversos. En hipertensión, la retirada gradual de antihipertensivos en ancianos frágiles con cifras bajas de presión es segura en un elevado porcentaje de casos, con vigilancia estrecha y reintroducción si fuera preciso.
Más allá de las estatinas y los antihipertensivos, la deprescripción se extiende a otros grupos farmacológicos de alto impacto. Los opioides y gabapentinoides en dolor crónico no oncológico, los antidiabéticos en diabéticos añosos con control glucémico demasiado estricto y los psicofármacos en personas con deterioro cognitivo son ejemplos paradigmáticos. En todos ellos, el principio rector es el mismo: un fármaco que ya no aporta un beneficio clínico relevante según la esperanza de vida y los objetivos del paciente se convierte en una carga evitable. La investigación continúa avanzando para proporcionar algoritmos específicos que hagan este proceso cada vez más protocolizado y seguro, pero la actitud de revisión crítica debe formar parte de cada encuentro clínico con el adulto mayor polimedicado.
La deprescripción es, ante todo, una muestra de buen cuidado. No significa abandonar a la persona, sino adaptar su tratamiento a lo que realmente necesita hoy. Si su familiar toma muchas pastillas o nota más efectos secundarios que mejoría, hable con su médico o enfermera sobre la posibilidad de revisar la medicación. Recuerde que usted es una pieza clave en el proceso: compartir sus preferencias, miedos y observaciones ayuda al profesional a construir un plan de reducción gradual, supervisado y reversible.
El objetivo no es eliminar todas las medicinas, sino quedarse con aquellas que de verdad aportan bienestar. Cuando se hace de forma planificada, retirar lo innecesario permite ganar lucidez, evitar caídas, reducir los mareos y eliminar gastos superfluos. Participar activamente en las decisiones sobre sus pastillas o las de su ser querido es un derecho y una forma de asegurar que cada fármaco que se toma merece la pena.
La deprescripción debe incorporarse como un proceso continuo y sistemático dentro de la valoración geriátrica integral. Las estrategias con mayor respaldo son aquellas que combinan revisiones farmacoterapéuticas personalizadas, herramientas explícitas de identificación de medicamentos inapropiados y un seguimiento estrecho postretirada. La integración del farmacéutico clínico en el equipo, el uso de alertas electrónicas bien diseñadas y la formación continuada en prescripción prudente constituyen palancas de cambio con impacto medible en prescripciones potencialmente inapropiadas y, en algunos contextos, en mortalidad.
Los gestores tienen la responsabilidad de facilitar este cambio cultural. Es necesario implementar indicadores de calidad que monitoricen la carga de polimedicación y el uso de criterios como STOPP en la historia clínica. Asimismo, la creación de agendas específicas de revisión de medicación y la financiación de programas de colaboración farmacéutico-médica son pasos concretos para pasar de la evidencia a la práctica. En un entorno de envejecimiento poblacional, deprescribir no es una opción sofisticada, sino un imperativo de seguridad y sostenibilidad del sistema sanitario.
“Miembro de la Junta directiva de la
Asociación Literaria de autores de Navalcarnero
