Introducción
La optimización de la terapia farmacológica en la población mayor constituye uno de los pilares más complejos y determinantes de la geriatría moderna. Con el incremento de la esperanza de vida y la prevalencia de múltiples condiciones crónicas concomitantes, es frecuente que las personas mayores reciban esquemas terapéuticos altamente complejos.
Sin embargo, el envejecimiento biológico altera de forma significativa los procesos de farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción) y farmacodinamia, aumentando sustancialmente la sensibilidad a los fármacos y la vulnerabilidad a sufrir reacciones adversas a medicamentos (RAM). Prevenir y corregir la polifarmacia no implica suspender tratamientos indiscriminadamente, sino implementar una estrategia de deprescripción consciente y segura orientada a preservar la funcionalidad, la seguridad y la calidad de vida.
El Fenómeno de la Polifarmacia y la Cascada de Prescripción
Se define operacionalmente la polifarmacia como el consumo simultáneo de cinco o más medicamentos de forma habitual. Cuando el número supera los diez fármacos, se cataloga como polifarmacia extrema.
Uno de los mayores riesgos asociados es la cascada de prescripción, un ciclo en el cual el efecto secundario no reconocido de un fármaco es interpretado erróneamente como una nueva condición médica, motivando la prescripción de un segundo medicamento para tratarlo, elevando exponencialmente el riesgo de iatrogenia.
CASCADA DE PRESCRIPCIÓN
[ Fármaco Inicial ] ──► [ Efecto Secundario ] ──► (Error de interpretación) «Nueva condición médica» ──► [ Fármaco Secundario ] ──► [ Mayor Iatrogenia ]
- Ejemplo clásico: El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) desencadena un incremento de la presión arterial, lo que lleva a la prescripción de un antihipertensivo adicional, en lugar de retirar o sustituir el AINE.
Cambios Fisiológicos que Alteran la Respuesta Farmacológica
Con el paso de los años, el organismo experimenta variaciones estructurales y funcionales que modifican la respuesta a las sustancias químicas:
Herramientas Diagnósticas de Criterios explícitos: Beers y STOPP/START
Para guiar la prescripción segura y detectar Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) en adultos mayores, la práctica clínica se apoya en listas estandarizadas validadas internacionalmente:
- Criterios de Beers (American Geriatrics Society): Identifican fármacos cuyos riesgos potenciales suelen superar los beneficios esperados en la mayoría de los adultos mayores de 65 años (ej. benzodiacepinas de acción prolongada, AINE de uso crónico, antipsicóticos atípicos para el manejo no agudo del delirium).
- Criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert to right Treatment):
- STOPP: Detalla escenarios específicos donde se debe detener la administración de un fármaco por ineficacia o riesgo elevado de interacción (ej. duplicidad terapéutica, anticolinérgicos en pacientes con deterioro cognitivo).
- START: Alerta sobre omisiones de prescripción en situaciones donde existe indicación clara basada en la evidencia (ej. anticoagulación en fibrilación auricular sin contraindicación mayor).
Proceso Gradual de Deprescripción Segura
La deprescripción es un proceso sistemático que requiere consenso entre el equipo de salud, el paciente y sus cuidadores:
- Conciliación Farmacológica: Listar todos los medicamentos en uso, incluyendo los de venta libre, suplementos dietéticos y remedios herbolarios.
- Evaluación de la Indicación: Verificar que cada fármaco conserve una indicación clínica activa y alineada con los objetivos de vida del paciente.
- Identificación de MPIs: Utilizar los criterios STOPP/Beers para detectar medicamentos prescindibles o de alto riesgo.
- Priorización y Reducción Progresiva: Retirar o reducir la dosis de un medicamento a la vez, de manera escalonada (disminución paulatina para evitar síndromes de abstinencia o de rebote).
- Seguimiento y Monitorización: Vigilar la reaparición de síntomas originales o la presencia de eventos adversos durante el proceso.
Conclusión para Usuarios Sin Conocimientos Técnicos
La polifarmacia en adultos mayores es un problema común que puede llevar a complicaciones graves si no se maneja adecuadamente. Es importante que los profesionales de la salud trabajen en conjunto con los pacientes y sus cuidadores para optimizar los tratamientos farmacológicos y reducir los riesgos asociados.
La implementación de herramientas como los criterios de Beers y STOPP/START puede ser de gran ayuda para identificar medicamentos potencialmente inapropiados y tomar decisiones informadas sobre la deprescripción.
Conclusión para Usuarios Técnicos o Avanzados
La gestión farmacológica en adultos mayores requiere un enfoque integral que considere las modificaciones fisiológicas relacionadas con el envejecimiento y las interacciones entre múltiples fármacos. La deprescripción debe ser un proceso sistemático y gradual, basado en evidencia clínica y con un seguimiento riguroso para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento.
Es fundamental que los profesionales de la salud estén familiarizados con las herramientas diagnósticas y los protocolos de deprescripción para minimizar los riesgos de iatrogenia y mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores.